2月27日下午，海口市紧密型城市医疗集团建设工作例会在德州扑克在线网 11号楼B座101会议室召开。会议以“构建医防融合、上下联动的慢病综合管理体系”为主题，深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》精神，全面对标《海口市紧密型医疗集团建设工作方案（2026-2030年）》部署要求，依托医疗集团网格化布局与一体化管理优势，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，推动构建“医防融合、上下联动、全域覆盖、全程管理”的慢病综合管理新格局。

国家慢病管理中心工作组专家冯世强、魏滨、周奔，海南省医管中心主任胡珊珊，海口市卫健委基层科科长王仁祯，德州扑克在线网 党委书记莫少雄、院长杨宝贵等出席会议。来自各区卫健委、海口市中医医院、海口市第三人民医院、海口市第四人民医院、海口市妇幼保健院、海口市骨科与糖尿病医院的相关负责人及慢病管理工作负责人共80余人参会。海南省慢病管理专家委员会主任委员陆士娟主持会议。

数据赋能打造全省慢病管理“海口样板”

胡珊珊在致辞中指出，海南省已建成全省统一的医疗数据平台，实现公立医院全生命周期数据整合，有效解决了基层医生无法查看患者完整诊疗记录的堵点问题。他表示，当前正依托海口紧密型城市医疗集团建设，将数据合规推送至德州扑克在线网 （总牵头单位），由其按区域和病情分类转至各分院及基层医疗机构，推动患者诊疗信息精准流转。“以肺癌术后康复为例，数据打通可实现早规划、早管理，有效提升康复效果。”他强调，海口作为全省标杆，进一步发挥市人民医院总牵头作用，打造慢病防、筛、诊、治、管闭环体系，避免“医院治好、出院不管”的问题，推动实现患者体系化、同质化全流程管理。

国家指导明晰慢病管理中心建设路径

冯世强详细介绍了“强基工程”——县域慢病管理中心建设项目。他指出，国家卫健委明确要求县级/城市区级医院建设慢病管理中心，乡村/社区建设基层慢性病健康服务中心，2026年项目将升级为“强基赋能慢病管理中心”，重点探索城市紧密型医联体下的慢病管理模式。针对海口实际，他提出数字化建设建议，强调要整合医疗、公卫、家医签约、“2+3”等数据资源，借助AI建立动态数据库，实现患者风险综合评估与分级管理建议制定，让AI辅助基层医生完成重复性工作，释放人力专注于个性化服务。“海南自贸港政策优势明显，海口可探索自主构建基于AI的慢病管理垂直模型，比引入通用系统更具实效。”

魏滨对2025年版《县域慢病管理中心总体方案与评价标准》进行了解读。她介绍，新版方案评价指标精简为100分，其中慢病管理能力和效果占比达61%，涵盖县医院（55%）、乡镇（8%）及县乡联动（37%）。2026年将新增城市紧密型医联体建设内容，计划与德州扑克在线网 共同探索医联体背景下的制度建设与流程优化。

明确职责构建“1+3+2+N”一体化格局

李小山汇报了海口市紧密型城市医疗集团建设工作进展，分析了当前慢病管理中存在服务碎片化、转诊率偏低等问题。针对下一步工作，集团将重点推进分级诊疗与转诊机制的完善，深化患者闭环管理模式；同时，加快推进影像、检验、心电、病理等医疗资源共享“六大中心”建设，通过医疗资源共享提升集团整体服务能力，加快构建“1+3+2+N”慢病一体化管理格局，推动慢病综合管理工作提质增效。

夯实基层提升家庭医生签约“有感服务”

王仁祯强调，基层机构与牵头医院是战略合作伙伴关系，基层不应将自己定位为“被帮扶对象”，牵头医院也不应将基层视为“包袱”。她要求，2026年要以“有感签约”为核心，开展个性化服务包签约，在海港社区卫生服务中心试点基础上，设计康复、中医、妇保、儿保等特色服务包，邀请集团内专科医院参与设计，解决“重签约、轻履约”问题。今年将把慢病一体化门诊的规范使用作为重点工作抓，发挥其诊前、诊中、诊后服务功能，减轻上门随访压力，实现公卫与医疗深度融合。同时，将全覆盖推广“滨江模式”，通过市区两级资金支持基层特色科室建设，确保上级下转患者“接得住、管得好”。

协同发展凝聚合力破解体制机制堵点

陆士娟指出，海口市医疗集团始终坚持以病人为中心，持续推进医疗卫生工作高质量发展。作为省会城市，海口肩负着300万市民的健康责任，必须依托集团雄厚的技术实力和资源整合优势，切实将慢病管理工作落到实处。她指出，下一步要在现有工作基础上不断完善机制，加强日常培训和沟通交流，推动集团内各级医疗机构协同发力，真正实现对区域内慢病患者的全程、连续、规范管理，以实际行动践行医疗集团的责任担当。

“所有工作的核心是解决体制机制问题，而非单纯的技术问题。”德州扑克在线网 党委书记莫少雄在总结讲话中强调，此前慢病管理中心、一体化门诊运转不畅，根源在于体制机制未打通。他提出下一步三大重点工作：一是深化体制机制改革，落实人员、财务、质量、药械、信息等“六统一”，打通核心堵点；二是建立清晰的分级诊疗与转诊体系，明确各级医疗机构职责，固化转诊链条；三是明确中心建设与部门职责，计划组织赴先进地区学习，结合海口实际制定具体方案。他表示，集团各成员单位要优势互补、合作发展，由最强专科负责全市相关领域的资源统筹，真正实现资源共享、抱团发展，为海口300万群众提供优质健康服务。他要求各成员单位迅速行动，深入学习本次会议精神，结合自身职责制定工作计划，共同推动海口紧密型城市医疗集团建设与慢病管理工作再上新台阶。

本次工作例会的成功召开，标志着海口市紧密型城市医疗集团在慢病管理领域的实质性融合迈出了关键一步。下一步，海口市将以慢病管理为抓手，持续深化医疗集团一体化建设，加快构建“医防融合、上下联动、全域覆盖、全程管理”的慢病综合管理体系，为健康海口、健康海南建设贡献新的更大力量。