一、培训目标

根据海口市网格化紧密型城市医疗集团建设安排和海南省“2+3”健康服务包慢病防控工作部署，制定本方案。“1”指集团牵头三甲总院，“X”指集团内各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站。本培训依托牵头总院肾内科技术力量，针对海口基层慢性肾脏病防治中的实际短板，包括高危筛查覆盖率不足、尿常规及尿微量白蛋白和肾功能检验结果判读能力不足、高尿酸及痛风肾损害识别不足、肾毒性药物风险意识薄弱、心肾糖共病综合管理不到位、早期慢性肾脏病随访管理缺失、急慢性肾损伤识别处置能力不足、双向转诊流程不通畅等问题，开展分层分级培训。

通过总院带动基层的分层分级培训，推动集团内部慢性肾脏病筛查、随访、转诊管理同质化，提升家庭医生、公卫人员在慢性肾脏病高危筛查、早期识别、危险因素管控、并发症初步识别、危急情况转诊处置等方面的能力，做到早发现、早干预，延缓肾功能恶化，降低患者进入透析的比例，减少急性肾损伤住院及再住院发生率。衔接高血压、糖尿病“三高共管”工作，落实家庭医生签约服务，构建“防—筛—治—管—康”医防融合闭环，推动健康海南慢性肾脏病防控工作在本医疗集团落地。

二、适用对象

本培训适用于本医疗集团范围内以下人员：总院肾内科、内分泌科、心血管内科、急诊科医师、专科护士、临床药师；各社区卫生服务中心全科医生、护士、公卫医师、家庭医生签约团队成员、慢病专干，以及社区卫生服务站医务人员。培训同时覆盖集团管辖范围内慢性肾脏病高危人群、确诊慢性肾病患者及家属的健康科普教育。

三、组织架构与各级岗位职责

（一）集团牵头三甲总院为培训总负责单位

牵头科室：肾内科、慢病中心（紧密型城市医疗集团办公室）。

1. 结合海口候鸟老人多、高尿酸痛风高发、心肾糖多病共存的临床实际，编制适配基层的培训大纲、课件、考核题库、操作SOP。重点聚焦基层可落地开展的筛查、检验判读、危险因素管控、用药风险识别、随访、转诊相关内容，贴合海南省“2+3”健康服务包、三高共管相关政策要求。

2. 承担集团师资培养、理论授课、手把手实操带教、疑难病例复盘、季度质控督导工作，重点培养能够常态化下沉社区的肾内科医师、专科护士、临床药师。

3. 负责开展疑难病例教学、尿常规与肾功能报告简易判读实操、急性肾损伤应急桌面推演。针对海口台风雨季易出现感染、脱水诱发肾损伤、痛风高发的特点，强化肾损伤风险识别处置培训。

4. 按计划下沉各X基层站点开展现场教学、教学查房。下沉专家参与基层门诊，配合家庭医生开展联合上门随访示范，不单纯开展课堂授课。落实总院向基层开放肾内科专科优先预约号源，同步培训基层转诊预约操作流程。

5. 组织集团全员培训考核，建立集团统一电子培训档案，每半年开展一次培训成效评估。培训学分按照海南省继续医学教育管理规定申报，纳入医务人员年度学分管理。

6. 制定集团慢性肾脏病质控考核指标，每季度赴各基层单位开展现场督查，出具书面督查反馈单，明确整改时限。

（二）X各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站

责任岗位：各机构全科团队、慢病专干、家庭医生团队负责人。

1. 统筹门诊、老年人体检、上门随访工作，避开业务高峰，组织本机构全员按时参加总院线上、下沉现场实操培训，缓解工学矛盾。

2. 在总院指导下落实慢性肾脏病高危人群筛查评估、检验结果复核、高危及确诊对象建档、季度面对面随访、家庭医生签约管理。针对海口失能、高龄、候鸟老人，结合上门随访同步开展肾脏风险综合评估。

3. 落实院内实操练习，包括高危人群风险评估、尿常规及尿微量白蛋白和肾功能报告简易判读、肾毒性药物风险排查、水肿等肾病体征识别、居家生活方式指导。

4. 收集日常门诊、上门随访中遇到的真实肾病相关病例与临床疑问，按月报送至总院用于病例研讨，重点报送本地高龄、合并三高、高尿酸痛风肾损害、疑似药物性肾损伤的典型病例。

5. 落实机构内部二次转训。由师资的业务骨干，利用晨会、每月业务学习开展转训，覆盖本机构及下辖社区卫生服务站全部在岗医护人员，避免少数人参训、其余人员未参与学习的情况。

6. 面向辖区慢性肾脏病高危人群、确诊患者及家属常态化开展健康宣教，使用总院统一制作的普通话+海南话双语宣教折页、短视频，依托社区讲座、老年人体检、门诊候诊、上门随访开展科普宣传。

本次培训明确区分两层培训对象：①医护人员内部专业能力培训；②慢性肾脏病高危人群、患者及家属健康教育培训，由“1+X”两级同步推进。

四、“1+X”四级培训内容明细

层级1：总院种子师资培训班（每年1期，第一季度完成）

参训人员：总院肾内科骨干、专科护士、临床药师；每家社区卫生服务中心选派1名全科医生+1名护士作为学员，社区卫生服务站人员由所属中心统筹选派。

培训内容：

1. 解读《中国慢性肾脏病基层诊疗指南》，结合海口本地临床场景讲解慢性肾脏病定义、分期、高危因素识别，重点培训老年人、候鸟人群、高血压糖尿病高尿酸多病共存患者的综合风险评估要点。

2. 基层常用检验项目判读：尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐，简易估算eGFR。掌握高危人群筛查后的复核转诊流程，对接海南省“2+3”健康服务包高危人群筛查工作要求。

3. 基层常见肾毒性药物识别：非甾体止痛药、部分偏方、不明成分中草药。心肾糖共病基础药物合理选用，药物相互作用识别，明确基层用药安全边界。

4. 高尿酸血症、痛风导致肾损害的早期识别；急性肾损伤预警信号识别，明确基层处置边界、紧急上转指征。

5. 早期慢性肾脏病非药物干预实操。针对海口地区海鲜、老火汤、啤酒摄入较多的饮食习惯，开展低嘌呤、低盐饮食指导；水肿患者饮水管理；高危患者血压血糖尿酸综合管控要点。

6. 集团内部双向转诊流程：疑似急性肾损伤、中重度肾病患者紧急上转，病情稳定的早期肾病患者下转社区，做好对接后续社区随访工作。

7. 规范慢性肾脏病高危及确诊对象档案、家庭医生签约随访台账管理，对接海口公卫慢病系统填报要求，落实三高共管随访整合实操。

8. 讲解多重用药梳理方法、基层沟通话术，重点做好本地居民使用偏方、自行服用止痛药的风险劝导沟通。

输出成果：考核合格学员作为本机构内部讲师，在本单位开展二次转训，承担院内实操带教任务。

层级2：集团全员基础培训（每年2轮，上半年、下半年各一轮，全员必学）

参训对象：集团内全部全科医生、内科医生、护士、公卫人员、社区站医务人员。

培训模块：

1. 海口本地慢性肾脏病高危人群筛查要点：糖尿病、高血压、高尿酸痛风、65岁以上老人、肥胖、长期服用止痛药物、有肾病家族史人群的筛查要点，明确哪些对象需要完善尿常规、肾功能检查。

2. 慢性肾脏病早期信号识别，区分普通下肢水肿与肾病水肿。掌握基层检验结果基础判读，明确哪些异常结果不适合在基层长期管理、需要上转至总院肾内科。

3. 常见肾毒性药物、民间偏方的风险识别。做好高血压、糖尿病、血尿酸的综合管控，减少肾脏进一步损伤。

4. 痛风发作、感染脱水诱发急性肾损伤的识别要点，明确出现少尿无尿、严重水肿、电解质紊乱等情况必须紧急上转总院。

5. 台风雨季呼吸道感染、腹泻脱水诱发肾损伤的风险识别，掌握高危对象随访重点内容。

6. 集团肾内科转诊操作流程、线上转诊提交路径、总院预留专科号源的使用规则。

7. 规范慢性肾病高危人群随访台账、家庭医生签约管理、公卫系统录入，讲解三高共管随访合并实操方法。

层级3：基层下沉实操专项培训（总院下沉至各基层站点，每季度至少开展1次现场实操培训）

组织专家下沉到社区开展现场实操教学，减轻基层医护人员往返总院的负担。

重点实操项目：

1. 慢性肾脏病高危人群风险评估，针对不精通普通话的老年居民开展沟通示范；

2. 尿常规、肾功能、尿微量白蛋白报告简易判读实操；

3. 肾毒性药物排查、多重用药梳理实操；

4. 急性肾损伤、肾病风险情景桌面推演；

5. 肾病患者饮食、饮水居家指导实操；

6. 健康宣教话术演练，练习普通话+海南话双语科普表达，重点讲解本地海鲜、老火汤、偏方用药的风险宣教要点。

层级4：慢性肾脏病高危人群、患者、家属健康教育培训（以各基层机构为主，总院提供物料支撑）

实施主体：各社区家庭医生团队，总院提供标准化课件、双语短视频、宣教折页。

开展场景：社区健康讲座、老年人集中体检、门诊候诊、家庭上门随访、家庭病床服务、家庭医生签约回访。

科普重点（海口本地化）：少吃海鲜、少喝老火浓汤，控制啤酒摄入；不随意服用止痛药、民间偏方、不明成分中草药；高血压、糖尿病患者要控制好血压血糖，定期检查尿常规和肾功能；痛风需规范治疗，保护肾脏；出现水肿、泡沫尿要及时就医；明确肾病患者饮水、饮食的注意事项；尿量出现明显变化时及时联系家庭医生或转诊。

五、培训实施形式（总院主导，基层落地，兼顾基层工作压力）

1. 总院集中授课：开展线下专题讲座，同步录制线上回放课程上传至医疗集团学习平台，因体检、上门随访无法到场的医护可错峰回看，化解工学矛盾。

2. 专家下沉带教（1带多X）：总院肾内科医师、专科护士下沉至社区卫生服务中心，开展教学查房、门诊示范、上门随访带教，结合真实病例开展实操教学。

3. 月度线上病例讨论会（1牵头，各X报送病例）：每月固定时间开展线上研讨，各基层单位每月至少报送1份真实肾病相关病例，优先报送高龄、三高共病、痛风肾损害、疑似药物性肾损伤案例。

4. 技能实操工作坊：轮流在总院或各社区中心开展检验报告判读、肾损伤风险处置情景演练，减少纯理论授课占比，以动手实操、情景推演为主。

5. 基层内部二次转训：师资在所属机构，利用晨会、每月业务学习开展转训，社区卫生服务站人员必须参加所属中心组织的转训，实现全员覆盖。

6. 碎片化线上微课：制作5—10分钟短视频，聚焦单一实操小知识点（高危人群筛查、报告简易判读、肾毒性药物识别、饮食宣教），方便基层医护利用门诊间隙碎片化学习。

六、年度实施工作计划

第1季度（1—3月）：遴选集团师资；完成全套本地化课件、题库、操作SOP编制；开展第一期师资培训班；正式将本实施方案下发至集团全部X基层机构，由各中心确定培训联络员。

第2季度（4—6月）：开展集团第一轮全员基础培训；总院专家下沉基层开展第一批次现场实操培训；组织第一次理论+实操考核；结合老年人健康体检同步推进慢性肾脏病高危人群筛查复核工作。

第3季度（7—9月）：按月开展病例研讨；推进患者健康宣教规范化培训；总院慢病管理中心联合肾内科赴各基层开展季度现场督导，查阅培训台账、现场抽考医护实操能力；针对海口台风雨季特点，强化感染、脱水诱发急性肾损伤的风险管控培训。

第4季度（10—12月）：开展第二轮集团全员基础培训；结合世界肾脏日相关科普主题，开展集团统一科普义诊活动；组织年度综合考核；复盘全年培训成效，收集基层反馈，结合最新指南、省市卫健部门工作要求修订下一年度培训方案。

七、考核与质控（可直接纳入集团绩效考核）

1. 医护人员培训考核

（1）理论笔试：考查慢性肾脏病基层诊疗要点、高危筛查、检验判读、用药风险、双向转诊指征，试题结合海口本地基层临床场景命题。

（2）实操考核：考查检验报告简易判读、高危人群风险评估、急性肾损伤处置推演；实操考核权重不低于60%。

（3）考核结果运用：培训合格人员可按照海南省继续教育政策申报继续医学教育学分；考核成绩纳入个人业务绩效，以及集团基层医务人员业务评价。

硬性要求：集团医护人员参训率≥95%，考核合格率≥90%；考核不合格人员安排补训补考，补考仍不合格的，由所在机构内部约谈，并加强岗位实操帮扶。

2. 培训成效业务指标（对接海口市公卫、“2+3”健康服务包考核）

①集团辖区慢性肾脏病高危人群筛查完成率、筛查后复核评估率；②慢性肾脏病高危人群、确诊患者规范建档率、家庭医生签约管理覆盖率；③高危对象血压、血糖、尿酸综合管控达标率；④慢性肾脏病异常检验结果上转及时率，集团双向转诊闭环完成率；⑤急性肾损伤识别及紧急上转及时率；⑥慢性肾脏病相关患者年度住院人次、短期再住院率；⑦高血压、糖尿病合并肾脏损害对象三高共管落实率。

3. 督导检查工作机制

由总院肾内科联合慢病管理中心，每季度赴各基层医疗机构开展现场督查。检查内容包括：培训签到记录、机构二次转训台账、考核登记本、高危人群筛查随访档案；现场随机抽考在岗医护人员的检验报告简易判读能力、肾损伤风险识别能力；访谈家庭医生团队，了解不规范偏方用药、痛风肾损害管理的实际执行难点；出具书面督查反馈，列明问题清单，明确整改时限。督查整改结果纳入医疗集团对基层机构的年度绩效评价，与家庭医生签约绩效挂钩。

八、保障措施

1.师资保障：以总院肾内科医师、专科护士、临床药师作为核心授课师资；为每个基层机构培养本单位内部讲师；必要时邀请慢病科专家参与技术指导。

2.物资保障：配齐培训教具，包括尿常规、肾功能典型报告示教材料；印制普通话+海南话双语宣教折页，重点突出“拒绝不规范偏方、管控海鲜老火汤”的护肾科普内容；全套课件、微课视频由总院统一制作下发，避免各基层机构重复开发。

3.经费保障：本项目经费从紧密型城市医疗集团继续教育专项经费、基本公共卫生服务慢病管理经费、“2+3”健康服务包专项经费中统筹列支，用于师资劳务报酬、教具采购、宣教物料印制，实行专款专用，接受财务审计。

4.档案信息化管理：建立海口市城市医疗集团慢性肾脏病培训统一电子台账，实行一人一档，记录参训班次、学时、理论及实操考核成绩；纸质签到表、考核表由各基层机构留存归档，总院留存电子备份。